学号

学制

专 业

所在学院

年级

班级

考生号

生源地

保留学籍或保留入学资格时间

年  月  日至  年  月  日

保留入学资格申请

（参军入伍附入伍通知书，因病附医院诊断证明）

申请人：

年  月  日

二级学院意见：

负责人（签名、盖章）：

年  月  日

教务处意见：

负责人（签名、盖章）：

年  月  日

分管校领导意见：

签名：

年  月  日

教务处电子数据处理结果：

经批准，同意该生于  年  月  日保留入学资格。该生学籍变动信息已报市教委案，并于  年  月  日通过教育部学籍学历信息管理平台进行了电子标注。

经办人（签名）：

年  月  日